Мигрень

Кому адресовано это руководство: три типа пациентов с мигренью

Мигрень — это не просто головная боль, а генетически обусловленное заболевание с нейроваскулярным механизмом. Подходы к лечению кардинально различаются в зависимости от частоты приступов и влияния на качество жизни. Мы выделяем три ключевые группы, для каждой из которых существуют свои доказанные протоколы 2026 года.

Тип A: Эпизодическая мигрень (до 4 приступов в месяц). Цель — быстро и эффективно купировать каждый приступ, чтобы пациент мог вернуться к работе или учебе. Ключевой критерий выбора препарата — скорость действия и переносимость.

Тип B: Частая эпизодическая мигрень (5-14 дней с головной болью в месяц). Этой группе требуется не только купирование приступов, но и профилактическая терапия для снижения их частоты. Выбор профилактики зависит от коморбидности (сопутствующих заболеваний, например, артериальной гипертензии или бессонницы).

Тип C: Хроническая мигрень (15 и более дней с головной болью в месяц, из которых минимум 8 — мигренозные). Это самая сложная категория, часто осложненная абузусной (лекарственно-индуцированной) головной болью. Стандарт 2026 года — отмена анальгетиков и назначение таргетной терапии (анти-CGRP/анти-CGRPr моноклональные антитела или ботулинотерапия).

Купирование приступа: точный алгоритм выбора препарата

Не все обезболивающие одинаково работают при мигрени. Из-за специфики патогенеза (нейрогенное воспаление и вазодилатация) обычные НПВС часто неэффективны. Ниже — иерархия средств с указанием времени применения.

1. Старт при первых признаках: Комбинированные анальгетики (парацетамол + кофеин или парацетамол + метоклопрамид) или ибупрофен в дозе 400-600 мг. Кофеин усиливает всасывание. Важно: принять сразу, до появления сильной пульсирующей боли.
2. Если боль нарастает: Триптаны (суматриптан, золмитриптан, ризатриптан). Выбор формы — инъекции или спрей действуют быстрее таблеток (15-30 минут против 60-90). Пациентам с тошнотой и рвотой — спрей или суппозитории.
3. Современная альтернатива триптанам: Гепанты (уброгепант, римегепант) — антагонисты CGRP-рецепторов. Они не вызывают вазоконстрикции, поэтому безопасны для пациентов с сердечно-сосудистыми рисками (ишемическая болезнь сердца, неконтролируемая гипертония). Эффективны при приступах любой интенсивности.
4. Абузус-контроль: Категорически запрещено принимать триптаны или анальгетики более 10-14 дней в месяц. Если пациент переходит этот порог, развивается абузусная головная боль, и лекарства перестают помогать.

Пациент типа A может обходиться только купированием. Пациент типа B и C должен вести дневник головной боли (недельный или месячный) для точного подсчета дней с болью и приема лекарств. Это критически важно для постановки диагноза и назначения профилактики.

Профилактика: когда начинать и как выбрать препарат

Профилактическая терапия назначается при частоте приступов 4-5 и более в месяц, или при тяжелых, инвалидизирующих приступах (например, с длительной аурой). Цель — снижение частоты, интенсивности и длительности приступов минимум на 50%.

• Пациент с эпизодической мигренью и бессонницей/тревогой: Трициклические антидепрессанты (амитриптилин в низких дозах 10-25 мг на ночь) или бета-блокаторы (пропранолол, метопролол — старт с низкой дозы, титровать под контроль пульса).
• Пациент с эпизодической мигренью и артериальной гипертензией: Бета-блокаторы (бисопролол, атенолол) — решают две задачи сразу. Или вазосбратан (топирамат) — но с осторожностью из-за побочных эффектов (парестезии, снижение веса, когнитивные нарушения).
• Пациент с хронической мигренью (тип C): Золотой стандарт 2026 года — ботулинический токсин типа А (Ботокс) по протоколу PREEMPT (31 инъекция в 7 зон головы и шеи, каждые 12 недель). Или CGRP-моноклональные антитела (галканезумаб, фриманезумаб, эптинезумаб) — подкожные инъекции раз в месяц или раз в квартал. Курс — минимум 6 месяцев для оценки эффективности.
• Терапия без таблеток: Немедикаментозные методы (когнитивно-поведенческая терапия, биофидбек, регулярная аэробная нагрузка 30-40 минут 3-4 раза в неделю) доказали эффективность как дополнение к фармакотерапии. Снижают частоту приступов на 30-40%.

Критерий эффективности профилактики: через 3 месяца оценить снижение количества дней с головной болью. Если оно менее 50%, — препарат меняют или комбинируют. При хронической мигрени сочетание ботулинотерапии и CGRP-моноклональных антител не рекомендуется из-за отсутствия данных о синергии и высокой стоимости.

Дневник головной боли: обязательные параметры и аналитика

Без дневника невозможно поставить точный диагноз и отличить мигрень от головной боли напряжения или абузусной боли. Попросите пациента фиксировать следующие параметры в течение 4-6 недель.

• Дата и время начала приступа.
• Интенсивность боли по 10-балльной шкале (0 — нет боли, 10 — невыносимая).
• Наличие ауры (зрительные, сенсорные или речевые нарушения за 15-60 минут до боли).
• Сопутствующие симптомы: тошнота, рвота, фотофобия (светобоязнь), фонофобия (звукобоязнь), осмофобия (непереносимость запахов).
• Принятые лекарства: название, доза, время приема, эффект (полный/частичный/отсутствует).
• Триггеры: предполагаемые провокаторы (недосып, пропущенный прием пищи, алкоголь, менструация, стресс или его окончание).

На основании дневника врач может выявить паттерны: если приступы возникают исключительно в перименструальный период (менструальная мигрень), эффективны короткие курсы НПВС или триптанов за 2-3 дня до и во время менструации. Если приступы учащаются после приема анальгетиков — заподозрить абузус.

Когда экстренно направлять к неврологу: красные флаги

Мигрень — доброкачественное состояние, но есть симптомы, требующие немедленного исключения вторичной головной боли (инсульт, менингит, гигантоклеточный артериит, объемное образование). Невролог назначает МРТ головного мозга с контрастированием или КТ-ангиографию.

• Молниеносная головная боль: нарастание до 10 из 10 за 1-2 минуты (громоподобная головная боль).
• Изменение характера боли: у пациента с типичной мигренью вдруг возникает боль совершенно другого качества (например, из пульсирующей превращается в сжимающую или давящую).
• Неврологическая симптоматика, сохраняющаяся после прекращения боли: слабость в конечностях, двоение в глазах, нарушение речи, онемение.
• Первая боль в возрасте старше 50 лет: особенно при наличии признаков системного воспаления (лихорадка, потеря веса, повышение СОЭ/СРБ, боль при жевании — подозрение на гигантоклеточный артериит).
• Прогрессирующая частота и интенсивность: увеличение дней с головной болью в 2 раза за последние 4-6 недель.

Пациентам с мигренью важно понимать, что даже при хронической форме риск инсульта не повышен (за исключением мигрени с аурой: относительный риск ишемического инсульта повышен в 1.5-2 раза, но абсолютный риск остается низким). Однако курение и прием комбинированных оральных контрацептивов резко увеличивают этот риск, поэтому женщинам с мигренью с аурой они противопоказаны.

Добавлено: 27.04.2026